关于印发镇江市医疗保险反欺诈 “亮剑”行动方案的通知

镇江市人民政府办公室
关于印发镇江市医疗保险反欺诈亮剑”行动方案的通知
“镇政办发〔2016〕138号
各辖市、区人民政府，镇江新区、高新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：
为进一步整顿和规范医疗保险制度运行秩序，严厉打击医疗保险欺诈行为,保障基金安全完整，经市政府第67次常务会议同意，现将《镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案》印发给你们，请认真组织实施。
镇江市人民政府办公室
2016年8月5日

镇江市医疗保险反欺诈“亮剑”行动方案

为严厉打击医疗保险欺诈行为，规范医疗保险制度运行秩序，切实保障基金安全完整，维护公民合法权益，促进社会诚信和法制建设，依据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》、《江苏省社会保险基金监督条例》和人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发〔2015〕14号）、人社部《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（人社部发〔2014〕54号）、省人社厅《关于印发全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控工作实施意见的通知》（苏人社发〔2015〕317号）等法律和文件规定，在全市范围内联动开展医疗保险反欺诈“亮剑”行动。具体方案如下：
一、指导思想
坚持以问题为导向，按照全市联动、重点突出、循序渐进的工作思路，着力强化医疗保险医疗服务监管，着力优化信息化监控手段，明确医疗保险基金监管职责，明确各类欺诈行为的处理方法，加强部门之间的协作配合，努力为医疗保险制度运行营造风清气正的氛围。
二、行动目标
通过开展医疗保险反欺诈“亮剑”行动，利用半年左右的时间实现三个方面的改善和突破：1. 统一全市疾病诊断代码、统一全市医保三个目录，在数据上传质量上明显改善；2. 形成多部门多形式的联合宣传和打击，增强医患双方遵守医保政策制度上的自觉性；3. 规范医疗保险违法违规的查处、移送的流程，依法合规作出处理，形成震慑。
三、行动内容
本次行动将从以下七个方面对医疗保险欺诈行为“亮剑”：
（一）优化信息监控手段。统一全市疾病诊断代码、医疗保险“三个目录”，同步做好医疗保险信息库和定点医疗机构的更新维护。进一步完善医疗保险管理信息系统建设，扩展医疗保险智能监控及数据挖掘子系统。定点医疗机构按照实际情况实时上传诊疗和用药原始数据，确保数据上传的真实性和准确性。
（二）联动开展亮剑筛查。成立医疗保险反欺诈“亮剑”行动领导小组，加强部门之间的联动，通过定期举行联席会议，互通信息及时反馈工作动态，形成合力。积极做好行动方案的制定、宣传和组织实施，重点加强对监管工作的指导管理及相关部门的协调工作。
（三）检查参保人员就医行为。将单次结报大金额及单人高频次的报销行为作为重点，联合就诊医疗机构开展核对，重点检查是否存在利用医保卡贩卖药品牟利，出借或冒用参保人员医保卡骗取医保基金等行为。发现骗保、套保行为追溯往年就诊情况，并依法处理。在本行动方案公布1个月内，主动自首并退还违法所得的，依法从轻处理。
（四）检查定点医疗机构。对定点医疗机构采取自查与检查相结合、重点抽查与日常检查相结合，重点检查是否存在留存参保人员证（卡），冒名刷卡、虚假住院、分解收费、重复收费、利用医保卡违法谋利等行为。实地检查面不低于本统筹区定点医疗机构数量的三分之一。
（五）检查定点零售药店。对定点零售药店进行检查，重点检查是否存在以药换药、以药换物的情况，是否存在出具假发票、假药品清单和虚开药品费用票据的情况，是否留存参保人员证卡以协助参保人员套取个人账户现金及其他以各种方式损害医保基金安全的行为。
（六）规范医务人员诊疗。检查医保执业医师是否存在给就诊者提供方便，冒名用卡和利用社会保障卡违法牟利等行为，是否存在超范围开药、超用量开药的行为，是否存在伪造医疗文书、虚记多记医疗费用、虚假住院、门诊虚记为住院、延长住院日，以及为非定点医疗机构刷卡结算等方式损害医保基金安全的行为。
（七）拓宽社会监督途径。通过建立全市医保反欺诈专家库，对存在分歧的欺诈行为进行评议。动员社会各方面的力量参与医疗保险监管工作，聘请社会监督员参与日常监管。畅通举报投诉渠道，开设举报投诉专线，及时处理各类问题。
四、行动安排
本次专项行动采取市、区两级联动的方式，从2016年8月起至2017年2月，为期半年，分为三个阶段：
第一阶段：部署排查阶段（2016年8月—2016年9月）。成立医疗保险反欺诈“亮剑”行动领导小组，统一全市疾病诊断代码和医疗保险“三个目录”，完成医疗保险智能监控及数据分析系统建设。向社会发布公告，广泛发动宣传，形成有利工作氛围。部署定点医疗机构开展自查自纠，全市联动开展医疗保险违规数据筛查，锁定可疑违规人员和可疑违规单位。
第二阶段：整治处理阶段（2016年10月至2016年12月）。采取联动监管的方式开展突击检查和集中整治。对集中整治期间的违法违规问题发现一起处理一起，日常监管手段能解决的，责令限期整改；涉嫌违法犯罪的，按规定移送司法机关处理，对重点案件进行挂牌督办，工作开展情况按月汇总，上报医疗保险反欺诈“亮剑”行动领导小组。
第三阶段：总结深化阶段（2017年1月至2017年2月）。对全市行动情况进行认真总结，收集典型案例，针对行动中发现的问题，进一步完善监管制度和手段，形成长效工作机制。
五、行动要求
（一）加强组织领导。充分利用开展专项行动契机，加强组织领导，精心制定方案，认真组织实施。明确各部门职责分工，落实工作责任；对行动中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按照职责权限和规定程序处理。
（二）规范监管流程。医疗保险行政部门及经办机构要按照法律法规，规范举报、受理、分析、分类、查处、移送等程序。人社、卫计、公安等部门按各自职责，依法处理各类违法违规行为。
（三）形成长效打击。按照打建并举、标本兼治的原则，完善医疗保险制度，强化监管措施，全面推进医保规范化管理，对涉及医疗保险违规的单位和个人做到有案必查，违法必究，形成震慑，促进医保基金健康有序运行，保障参保人员合法权益。
（四）注重舆论引导。充分利用媒体报道、网络宣传等途径，加大宣传力度，及时向社会传递打击医疗保险欺诈骗保信息，加大对犯罪分子的震慑力度，提高全社会公民遵纪守法的自觉性，营造全社会自觉维护医保基金安全、自觉抵制违规违法行为的社会氛围。