转发关于完善全市医疗保险相关制度的通知

镇江市人民政府办公室关于完善全市医疗保险相关制度的通知（镇政办发〔2016〕224号）

各辖市、区人民政府，镇江新区、高新区管委会，市各委办局，各直属单位、企事业单位：
为进一步完善我市社会医疗保障体系，改善提升医疗保障待遇，经研究,决定调整完善医疗保险相关制度。现将有关事项通知如下：
 一、完善医疗保险制度体系
1．将原“大病高额医疗费用统筹”改为“大额医疗费用待遇”，纳入统账结合基本医疗保险统筹运行；整合自费医疗补充保险、特殊医疗补充保险等制度,建立待遇相互衔接的统一的补充医疗保险制度。
2．根据国家、省有关要求，面向“失能人员”，积极探索建立以政府为主导、家庭为主体、社区为依托、机构为补充，财政、单位、个人、社会等多元化筹资的长期照护基本保险制度。
 二、适当提高医疗保险待遇
1. 统账结合基本医疗保险的参保人员，年度内累计发生符合基本医疗保险规定的5万元以上医疗费用享受大额医疗费用待遇：5万元以上、30万元以内部分的大额医疗费用，由基本医疗保险基金报销95%；30万元以上、50万元以内部分的大额医疗费用，由基本医疗保险基金报销96%；50万元以上部分的大额医疗费用由基本医疗保险基金报销98%，同一年度内不设支付封顶线。
2．制订参保人员自费药品、自费诊疗项目和医疗服务设施、自费医用材料自费医疗补充保险“三个目录”。
统账结合基本医疗保险参保人员年度内发生的符合自费医疗补充保险“三个目录”规定范围内的住院费用，自费医疗补充保险基金支付待遇由原40%提高到45%。
参保人员经诊治需要使用符合省有关规定的部分特殊药品，由自费医疗补充保险基金补偿75％。
为明确诊断，确实需要在门诊实行正电子发射型计算机断层影像（PET）检查，或因患恶性肿瘤确实需要在门诊治疗使用自费医疗补充保险目录内的靶向药，由自费医疗补充保险金补偿25%。
 三、拓展个人二级账户使用功能
统账结合基本医疗保险参保人员的个人二级账户，可拓展用于以下费用的支付：
1．可用于支付本人基本医疗保险范围内的个人支付部分。
2．可用于支付本人或直系亲属失业后以个人方式缴纳的统账结合基本医疗保险费用。当二级账户资金不足所缴保费数额时，可先使用二级账户资金缴纳，余额由参保人员自行补足。
3．可以划转到直系亲属个人一级账户使用，划转时被划入账户应没有二级账户，也未进入社会统筹基金起付标准。
4．可以将个人二级账户用于家庭成员及直系亲属医保报销后的其他符合规定的医疗费用支付。
5．可以支付本人发生的恶性肿瘤治疗所需的超出基本医疗保险“三个目录”范围的自费医疗费用。
6．可以用于购买经社会医疗保险经办机构公开招标或其他方式确定的商业健康保险产品。
 四、调整大额医疗费用待遇和补充医疗保险缴费
适当提高大额医疗费用待遇和补充医疗保险缴费标准，提高部分不增加个人缴费负担，从参保人员当年个人账户（单位缴费划入个人账户的部分）中代扣代缴。具体标准为：统账结合基本医疗保险参保人员个人账户划拨基数的0.7%（不含原个人缴纳的0.5%大额医疗费用保险费和由个人账户代扣代缴的0.3个百分点自费医疗补充保险费用，上述两项费用仍按原缴费标准和渠道执行）；其中0.6个百分点用于大额医疗费用待遇，增强大额医疗费用待遇的保障能力；0.1个百分点用于补充医疗保险基金，适当提高参保人员保障待遇。
  五、加强和完善医疗保险管理
认真落实江苏省人社厅等四部门联合印发的《关于深化城镇基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，严格控制参保人员的自费医疗费用，减轻参保人员的个人自费负担；医保经办机构应将对自费医疗费用的控制纳入对医疗机构的协议管理和结算考核内容。加强补充医疗保险信息管理，定点医疗机构应将所有医疗费用（含自费医疗费用）正确记入医疗保险信息系统并及时、准确、完整上传，确保参保人员及时享受补充医疗保险待遇。信息上传的情况，纳入对定点医疗机构的协议管理。完善医疗费用监控机制，将医疗保险参保人员社保卡与银行卡、身份证实施“绑定”，全面实行参保人员“实名制”就医和购药；将定点协议管理的医疗机构及医师使用自费的医疗服务行为纳入医疗保险监督管理范围，并根据需要进行实时动态更新管理。通过政府公开竞标、购买公共服务等方式，逐步引入商业保险机构参与补充医疗保险的运营与管理，促进基金健康、平稳、安全运行。
 六、其他
为有利于推进医疗保险市级统筹管理，各辖市应依照本通知执行，不得制订与本通知相违背的政策。原来执行与本通知不一致的政策，应依据本通知予以逐步调整，本通知未涉及调整的政策，仍按原规定执行。
 本通知自2017年1月1日起施行。
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          镇江市人民政府办公室
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    2016年12月22日