经颅微电流刺激疗法

经颅微电流刺激疗法治疗难治性儿童抽动秽语综合征
姚洪秀  江苏省镇江市精神卫生中心  212021

儿童抽动秽语综合征（又称Tourette综合征，简称TS）,多起病于儿童时期，是以突发的、快速的、反复的、非节律性及刻板的动作和发声为特征的神经精神性疾病，常伴有注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫障碍（OCD）以及情绪障碍等。患病率为0.3%-1.00% [1]，今年来有增加趋势，难治性病例增多，给患儿的个性及行为带来了严重的不良影响[2]。本人在多年的临床工作中发现这些难治性病例大多病程迁延多年，奔波于各大专科医院就诊，几乎用过能用于治疗抽动障碍的所有药物，但均无明显疗效，令家长痛苦不堪。近年来，国内外
有作者尝试用经颅微电流刺激疗法（简称CES）治疗儿童抽动障碍，并取得了一定的疗效，但CES用于治疗抽动障碍的资料多为经验介绍，目前国内外尚未见到CES治疗抽动障碍的权威性报道，更没有对难治性TS的治疗报道。该研究将CES用于难治性TS，并对其疗效及不良反应作了跟踪观察和评定，现将研究结果汇报如下。

1.对象和方法
为江苏省镇江市精神卫生中心2011年6月至2013年6月的门诊患儿共21例，所有病例符合ICD-10中Tourette综合症诊断标准；排除癫痫、肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、精神发育迟滞、精神分裂症以及严重躯体疾病者；均经过至少三种不同种类治疗抽动障碍的药物足剂量足疗程治疗（ 硫必利0.3-0.6/日、氟哌啶醇2-4mg/日、阿立哌唑5-10mg/日和利培酮2-4mg/日中任意三种；每种治疗至少4-6周）。其中男15例、女6例，年龄6-16岁，平均年龄（10.22±3.18）岁；疗程2.94-9.61年，平均病程为5.24±2.79）年。所有患儿治疗前均在服用各种不同的药物，其中正在服用的药物如下：3例氟哌啶醇+舍曲林；3例氟哌啶醇+丙戊酸纳；3例阿立哌唑+舍曲林；3例阿立哌唑+丙戊酸钠； 3例利培酮+丙戊酸纳；2例氟哌啶醇+氯硝西泮；2例利培酮+舍曲林；2例氟哌啶醇+丙戊酸纳+氯硝西泮，但临床症状仍很明显。

1.2方法
1.2.1  研究方法：对难治性TS病例采用SCS脑部电医学治疗仪（Electromedical Products International Inc.v.s生产，批准文号：国食药监械（进）字2008第2213509号（更），刺激频率0.5Hz，电流强度300-500μA，即CES治疗仪调至3-5档。每日早晚各一次，早20分钟至1小时，晚1小时。疗程24周。 
1.2.2 所有病例均在治疗12周末在2周内逐渐撤去正在使用的药物。
1.2.3 所有病例在治疗前和治疗后4周末和24周末分别进行血常规、肝肾功能及心电图检      查，采用《耶鲁综合抽动严重程度表》（YGTSS）包括数量、频度、强度、复杂性和损害程度，《副反应量表》（TESS）评估疗效及安全性。临床疗效按减分率（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100）≥80%、≥50%<80%、≥30%<50%以及<30%分别评定为临床痊愈、显效、有效以及无效。 
1.2.4. 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件包，对YGTSS评分二组间比较采用t检验,三组间比较采用方差分析，对临床显效率采用卡方检验进行统计分析。 
*治疗前与治疗4周末比较，P<0.01；**治疗4周末与治疗24周末比较，P<0.01；Δ治疗前与治疗24周末比较，P<0.01。
由表1可见：疗后4周及24周末的YGTSS评分均较疗前显著下降，P均<0.01,说明疗后4周及24周末抽动症状均有明显改善，随着治疗时间的延长症状改善更为显著。疗前、疗后4周及疗后24周末的YGTSS评分两两比较:除4周末与24周末抽动频度比较无显著差异外，其它各组比较均具有显著差异（P均<0.01）,说明疗后4周及24周末抽动症状均有明显改善，随着治疗时间的延长除抽动频度改善不显著外，抽动其它症状改善更为显著。
2.3  治疗前及治疗4周末和24周末不良反应的比较
由TESS可见：使用CES治疗前出现不良反应为15例，其中锥体外系反应12例，嗜睡8例，体重增加6例，头昏3例，恶心2例，口干2例，窦性心动过速1例；治疗4周末出现不良反应为13例，其中锥体外系反应12例，嗜睡2例，体重增加6例，恶心2例，口干2例，乏力2例；治疗24周末出现不良反应7例，其中头晕5例，耳垂针刺感明显3例。说明在无药物治疗时不良反应显著减少。         

                                            
3、讨论
CES是一项被美国食品及药物管理局（FDA）批准为对焦虑、抑郁和失眠成熟有效的治疗技术。而焦虑、抑郁、失眠等疾病的发病机制与多种中枢神经经递质的失衡密切相关，因此，CES作用机理可能是CES治疗仪发出的微量电流刺激大脑中枢神经系统的特定部位，通过调节机体5羟色胺（5-HT）、r-氨基丁酸（GABA）以及-内啡肽等中枢神经经递的分泌，从而改善各种中枢神经递质失衡所导致的疾病和症状[3,4,5]。

TS的病因和发病机制仍未完全明确，目前认为其发病可能是遗传因素[6]。神经递质的失衡[7]、神经解剖因素[8]、社会心理因素[9]和免疫因素[10]等多种因素在发育过程中相互作用的结果。虽然TS的发病可能是多因素的影响，但神经递质失衡仍被认为是重要因素，因为 目前治疗TS的药物都是通过改变血浆中多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）、5-HT及GABA等中枢神经递质水平而发挥疗效的。从上可以推测：用药物能治好的TS最大可能的发病机制是中枢神经递质的失衡，而用药物不能控制的TS，其发病是否还与其他因素的影响有关？CES能有效治疗难治性TS，那么由此推测，CES的作用不仅仅在于改变中枢神经递质，还有更为广泛的对难治性TS患儿大脑的影响？难治性TS更多的发病机制以及CES更多的作用机制有待进一步研究和证实。
 

目前临床上治疗TS主要以控制症状为主，尚无有效从病因上进行根治的方法。对TS的药物治疗，有传统的抗精神病药物氟哌啶醇以及新型抗精神病药物，如利培酮、奥氮平以及阿立哌唑[11,12,13,14]等药物。但这些药物均为抗精神病药物，有对人体轻重不一的不良反应，如嗜睡、锥体外系反应、体重增加以及肝肾损害等；而且部分TS患儿即使使用这些药物也无法控制（难治性TS），所以寻找一种安全有效的治疗难治性TS的方法尤为迫切和重要。本研究结果显示：CES治疗难治性TS在治疗4周末YGTSS评分及减分率即有下降，47.62%的TS患儿在临床上获得了显著疗效，至24周末YGTSS评分及减分率进一步下降，有80.95%的TS患儿治疗上获得了显著疗效；不良反应在疗前及治疗4周末显著高于治疗24周末。考虑与疗前及疗后4周末均用着各种不同的药物，而疗后24周药物均已完全撤除，只单用CES有关。而且疗后24周末的7例不良反应均为治疗过程中存在的，为短暂一过性，而头晕只要改变体位即能消失。

本文结果证明CES治疗难治性TS是一种安全有效的物理治疗方法，几年前国内外将CES用于儿童相关情绪障碍[15]、ADHD及学习困难[16]等疾病的治疗中得到了不错的疗效。而TS共患病较多如ADHD、强迫症状以及情绪障碍，所以CES在治疗TS的同时也能治疗共患的ADHD及情绪障碍。另外，家庭中有一个TS患儿，尤其是到处求医而治疗无效的患儿家长，其本身大多存在焦虑等不良情绪，故CES不但能治疗患儿，同时家长也能使用，从而达到改善不良情绪的目的。
本研究不足之处在于样本量相对较少，其结果还需扩大样本量进一步研究证实。