镇江市职工基本医疗保险2023年政策调整案例对比(二​)

镇江市职工基本医疗保险2023年政策调整案例对比(二)

一、政策调整前后职工医保普通门诊个人负担情况对比

在职参保人员小张，36岁，2022年缴费基数为51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户无结余。因为病情需要去某基层医疗机构门诊就诊，共发生门诊基本医疗费用8000元。

1、原来的医保报销政策：

（1）当年账户报销1530元（原账户划入为3%）；

（2）门诊自付段为2000元，需个人现金自付；

（3）医保原报销流程为：总费用8000元-个人账户1530元-自付段2000元=4470元，再按全省最高基层报销比例90%报销，4470元×90%=4023元，个人现金自付4470×10%=447元；

原政策，小张医保报销费用为1530元+4023元=5553元，个人现金自付2000元+447元=2447元。

2、现在的医保报销政策：

（1）直接进入门诊自付段，个人账户资金仅抵扣个人自付；

（2）门诊自付段大幅度下降为800元，可用个人账户资金抵扣；

（3）医保现报销流程为：总费用8000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=7200元，再按90%的基层报销比例，7200×90%=6480元，个人现金自付7200×10%=720元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），小张只需再现金自付500元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；

新政策，小张医保报销费用为800元+6480元＋220元=7500元；个人只要现金自付500元。

3、综合以上计算对比：新政策可多报销1947元，小张个人现金自付也少了1947元。

如果是退休人员门诊，当年账户高于在职人员，门诊起付标准仅为500元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。

二、政策调整前后职工医保普通住院个人负担情况对比

在职参保人员李某，49岁，2022年缴费基数51000元，按新政策，个人账户按2%划入为1020元，往年账户无结余。因为病情需要在某二级医疗机构住院治疗，共发生住院基本医疗费用12000元。

1、原来的医保报销政策：

（1）当年账户报销2040元（原账户划入为4%）；

（2）首次（二级）住院统筹起付标准为1200元，需要个人现金自付；

（3）医保原报销流程为：总费用12000元-个人账户2040元-自付段1200元=8760元，再按在职85%报销，8760元×85%=7446元，个人现金自付8760×15%=1314元；

原政策，李某医保报销费用为2040元+7446元=9486元，个人现金自付1200元+1314元=2514元；

2、现在的医保报销政策：

（1）直接进入住院自付段，个人账户仅抵扣个人自付；

（2）住院自付段下降为800元，可用个人账户抵扣；

（3）医保现报销流程为：总费用12000元-自付段800元（用个人账户抵扣）=11200元，再按在职85%报销，11200×85%=9520元，个人现金自付11200×15%=1680元（用个人账户剩余的220元抵扣部分），李某只需再现金自付1460元（为计算方便，预设账户余额为参保人全年账户余额）；

新政策，李某医保报销费用为800元+9520元＋220元=10540元；个人只要现金自付1460元。

3、综合以上计算对比：新政策医保可多报销1054元，个人也少现金自付了1054元。

如果是退休人员住院，当年账户高于在职人员；住院起付标准仅为400元，大大低于在职人员标准，个人负担更轻。

镇江市精神卫生中心（镇江市第五人民医院）

2023年3月14日